Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher-Syndrom e.V.
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Ich bin damit einverstanden, daß mir jegliche Korrespondenz per Email zugesandt wird:
Ich bin Usher-Betroffener.
Ich wünsche eine Spendenquittung.
Ich bin interessiert, in dem Verein aktiv mitzuwirken.

Ich möchte einen jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von * Euro zahlen. (Anhaltspunkt: 30,- Euro für Jugendliche und Studenten, 60,- Euro für Erwachsene).

Datum
Unterschrift


Hiermit ermächtige ich den Förderverein Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher Syndrom - e.V. widerruflich, meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Ich wünsche eine vierteljährliche Abbuchung meines Mitgliedsbeitrages (andernfalls erfolgt eine jährliche Abbuchung).

Kontoinhaber (falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)
Kontonummer des Zahlungspflichtigen
Bankleitzahl
Kontoführendes Institut (Name und Ort)
Ort
Datum
Unterschrift
Forschung Contra Blindheit - Initiative Usher-Syndrom - e.V. 114 North End House Fitzjames Avenue London W14 ORY Great Britain Tel. +44 20 7602 1031 Fax +44 20 7371 3082 Email FCB@UsherNet.org Bankverbindung: Deutsche Bank Hamburg Bankleitzahl 200 700 24 Kontonummer 56 888 25


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